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结直肠癌的辅助化疗(上)

来源:互联网  时间:2017-12-29
摘要:摘要:目前结肠癌辅助化疗的争议主要是在Ⅱ期结肠癌的辅助化疗,根据目前的研究,Ⅱ期结肠癌辅助化疗的获益非常有限,仅为3%~5%。并不推荐对所有Ⅱ期患者均进行辅助化疗。结直肠癌是我国最为常见的消化道恶性肿
摘要:目前结肠癌辅助化疗的争议主要是在Ⅱ期结肠癌的辅助化疗,根据目前的研究,Ⅱ期结肠癌辅助化疗的获益非常有限,仅为3%~5%。并不推荐对所有Ⅱ期患者均进行辅助化疗。

  结直肠癌是我国最为常见的消化道恶性肿瘤之一,据2016年最新发布的中国肿瘤统计(CancerStatisticsinChina,2015)显示,我国结直肠癌在过去的十年发病率呈逐渐上升趋势,其发病率和死亡率均已跃居第三位。

  对于初诊时没有发生远处转移的早期结直肠癌患者,手术切除仍是最主要的治疗手段。而为降低手术后复发转移风险,提高总体疗效,另一个有效的治疗方案是以氟尿嘧啶为基础的辅助化疗。

  氟尿嘧啶可在一定程度上提高结直肠癌根治手术的疗效,也有越来越多临床研究结果证明:与单纯手术相比,5-FU为基础的辅助化疗明显延长了结直肠癌患者的无病生存期(DFS)及总生存(OS)。

  结肠癌的辅助化疗

  结肠癌辅助化疗的现状

  随着结直肠癌发病率的升高,有不少结肠癌患者需要辅助化疗,目前术后的辅助化疗选择主要依据TNM分期而定。

  首先,Ⅰ期的结肠癌患者预后较好,根据SEER数据库的统计分析,单纯手术的5年生存率达93.2%,辅助化疗能带来的额外获益极小,因此,目前的共识对Ⅰ期结肠癌不推荐辅助化疗。

  目前,关于结直肠癌辅助化疗的临床研究主要是针对Ⅱ/Ⅲ期结肠癌,推荐术后进行5FU为基础的辅助化疗。

  为进一步提高辅助化疗的疗效,在辅助化疗中引入用于晚期结直肠癌取得一定疗效的药物奥沙利铂。

  Ⅲ期结肠癌是辅助化疗的标准适应证,指南推荐原发灶切除术后常规进行6个月的辅助化疗,方案可选FOLFOX、CapeOX或FLOX方案;对于不能使用奥沙利铂的患者可选用单药卡培他滨或5FU/LV治疗。

  Ⅱ期结肠癌的情况则要复杂得多,患者群体异质性较大,预后差异也很大,辅助化疗的整体获益大约在3%~6%,需要甄别出不同的亚组群体进行治疗。大多数研究及荟萃分析结果均表明Ⅱ期肠癌辅助化疗几乎没有获益。

  目前指南推荐低危Ⅱ期患者,可考虑不化疗单纯观察或者使用5-FU/LV或卡培他滨辅助化疗,也不推荐FOLFOX方案辅助化疗用于低危的Ⅱ期结肠癌患者。但对于高危Ⅱ期患者,预后相对较差,Ⅱb和Ⅱc期患者的5年生存率甚至低于Ⅲa期患者。

  因此,对于此类患者可考虑接受辅助化疗,方案包括5-FU/LV、卡培他滨、或FOLFOX,CapeOX或FLOX。此外,不进行辅助化疗仅观察也是一个选择。

  结肠癌辅助化疗的争议

  目前结肠癌辅助化疗的争议主要是在Ⅱ期结肠癌的辅助化疗,根据目前的研究,Ⅱ期结肠癌辅助化疗的获益非常有限,仅为3%~5%。并不推荐对所有Ⅱ期患者均进行辅助化疗。

  NCCN指南根据2014ASCO专家组的意见,对高危Ⅱ期患者推荐进行辅助化疗。结合ASCO、ESMO、NCCN指南中所推荐意见,Ⅱ期结肠癌临床病理的高危因素包括:肿瘤分化程度差、T4、淋巴结检出<12枚、侵犯脉管或神经束、合并肠梗阻或穿孔。

  在分子病理因素中,微卫星高度不稳定性(MSI-H)是Ⅱ期结肠癌预后良好的一个指标,也是Ⅱ期患者能否从5-FU单药辅助化疗中获益的预测指标。NCCN指南推荐对所有Ⅱ期结肠癌检查MMR,MSI-H的Ⅱ期患者预后良好,且不能从5-FU单药的辅助化疗中获益。

  但ESMO指南仅把MSI作为结肠癌的预后指标,并没有推荐为氟尿嘧啶辅助化疗的疗效预测因子。

  关于老年患者的辅助化疗,也是存在争议的一点。由于临床试验入组均有年龄的限制,对老年患者辅助化疗的安全性和疗效方面的研究数据相对缺乏。

  结肠癌辅助化疗的探索研究进展

  长期以来,人们一直在探索结肠癌辅助化疗真正能获益的人群,尤其是针对Ⅱ期结肠癌的研究更多。

  OncotypeDX基因检测技术可量化表达结肠癌7个复发风险基因和5个参考基因,根据检测结果进行12基因复发评分,将患者术后复发风险分为低、中、高三个等级,作为结肠癌复发、DFS和OS的预后指标,但对化疗获益无预测作用。

  对于辅助化疗的时限问题,目前辅助化疗的标准时间是6个月。但是,进一步缩短辅助化疗的时间是否可行,目前一项大型Ⅲ期临床研究正在进行中(NCT01308086)。

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