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一文掌握:中国结直肠癌的诊疗

来源:互联网  时间:2018-01-06
摘要:摘要:美国的结直肠癌(CRC)发病和死亡率逐步下降,而我国结直肠癌的发病率和死亡率均有上升趋势,多数患者发现时已属于中晚期。肺癌、食管癌、胃癌、结直肠癌、肝癌是我国五大常见癌症。美国的结直肠癌(CRC
摘要:美国的结直肠癌(CRC)发病和死亡率逐步下降,而我国结直肠癌的发病率和死亡率均有上升趋势,多数患者发现时已属于中晚期。

  肺癌、食管癌、胃癌、结直肠癌、肝癌是我国五大常见癌症。

  美国的结直肠癌(CRC)发病和死亡率逐步下降,而我国结直肠癌的发病率和死亡率均有上升趋势,多数患者发现时已属于中晚期。

  本文为大家梳理了中国结直肠癌诊疗规范的精华要点。

  诊疗流程

  更详细的分期诊疗可以点此查看:7张流程图:结直肠癌I~III期的处理

  诊断

  1.病史&家族史

  炎症性肠病(IBD)、大肠息肉病、大肠腺瘤、血吸虫病等疾病史以及遗传性非息肉病性结直肠癌、家族性腺瘤性息肉病、黑斑息肉综合征、幼年性息肉病等。

  点此查看:结直肠癌如何筛查?

  2.体征

  早期结直肠癌可无明显症状,病情发展到一定程度可出现下列症状:

  (1)排便习惯改变

  (2)大便性状改变(变细、血便、黏液便等)

  (3)腹痛或腹部不适

  (4)腹部肿块

  (5)肠梗阻相关症状

  (6)贫血及全身症状:如消瘦、乏力、低热等。

  3.相关辅助检查

  肛门直肠指检:凡疑似结直肠癌者必须常规做

  CT:明确病变侵犯肠壁的深度、向壁外蔓延的范围、远处转移的部位

  MRI:评估直肠癌的疾病分期及转移

  PET-CT:III期以上肿瘤

  4.基因检测

  确定为结直肠癌时,建议检测错配修复(MMR)蛋白(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2)及Ki-67的表达情况。

  确定为复发或转移性结直肠癌时,推荐检测肿瘤组织Ras基因及其它相关基因状态,以指导进一步治疗。

  分期

  1.TNM分期

  原发肿瘤(T)、区域淋巴结(N)、远处转移(M)。cTNM是临床分期,pTNM是病理分期。

  T1(绿)-侵犯黏膜下层;T2(蓝)-侵犯肌层;T3(紫)-侵袭浆膜下层;T4(红)-突破浆膜层,未至脏器T4a、侵犯脏器T4b

  前缀y用于接受新辅助(术前)治疗后的肿瘤分期(如ypTNM),病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0,可能类似于0期或1期;前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者(rTNM)。

  2.解剖分期/预后

  太复杂,根本记不住?点此查看:一套PPT分分钟学会结直肠癌TNM分期

  治疗

  1.手术治疗

  T1N0M0

  建议局部切除,如果组织学特征不佳,或者非完整切除,标本破碎切缘无法评价,以及直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤,推荐行结直肠切除术加区域淋巴结清扫。

  早期直肠癌(T1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求:

  (1)肿瘤大小<3cm;

  (2)切缘距离肿瘤>3mm;

  (3)活动,不固定;

  (4)距肛缘8cm以内;

  (5)仅适用于T1肿瘤;

  (6)内镜下切除的息肉、伴癌浸润或病理学不确定;

  (7)无血管淋巴管浸润(LVI)或神经浸润(PNI);

  (8)高-中分化;

  (9)治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。

  T2-4,N0-2,M0

  结肠癌首选相应结肠切除加区域淋巴结清扫。若无腹腔镜手术禁忌症可行腹腔镜治疗。

  对于已经引起梗阻的可切除结肠癌,推荐行I期切除吻合或I期肿瘤切除近端造口远端闭合,或造瘘术后II期切除,或支架植入术后II期切除。

  此期的直肠癌必须行根治性手术治疗。

  中上段直肠癌推荐行低位前切除术;低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。

  在根治肿瘤的前提下,尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能。肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术,建议给予姑息性治疗。

  2.新辅助治疗

  推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<12cm的直肠癌,化疗方案首选持续灌注5-FU,或者5-FU/LV,或者卡培他滨单药,化疗时限2~3个月。

  除结肠癌肝/肺转移外,不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。

  结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移,化疗方案推荐FOLFOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或CapeOx(卡培他滨+奥沙利铂),或FOLFOXIRI。建议治疗时限2~3个月。

  推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗:西妥昔单抗(推荐用于Ras基因状态野生型患者),或联合贝伐珠单抗。

  3.辅助治疗

  I期(T1~2N0M0)或者有放化疗禁忌者,不推荐。

  II期有高危因素者,建议辅助化疗,化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或CapeOx方案。

  Ⅲ期,推荐辅助化疗,化疗方案推荐选用5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)或CapeOx方案。

  辅助治疗推荐术后8周内开始,化疗时限<6个月。目前不推荐在一线辅助化疗中使用伊立替康或者靶向药物。

  T3~4或N1~2距肛缘<12cm直肠癌,推荐术前新辅助放化疗,如术前未行新辅助放疗,可考虑辅助放化疗,其中化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案。

  4.复发/难治性CRC的化疗

  治疗前推荐检测肿瘤Ras基因状态,EGFR不推荐作为常规检查。

  联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗,三线以上化疗的患者推荐试用靶向药物或参加临床试验。

  推荐以下化疗方案:FOLFOX/FOLFIRI&plusmn;西妥昔单抗(推荐用于Ras基因野生型患者),FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±贝伐珠单抗。可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。

  不能耐受联合化疗的患者,推荐方案5-FU/LV±靶向药物,或5-FU持续灌注,或卡培他滨单药。不适合5-Fu/亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药治疗。

  晚期患者若一般状况或器官功能状况很差,推荐最佳支持治疗(疼痛、营养、心理),不建议化疗。

  监测随访

  PET-CT不是常规推荐的检查项目。结直肠癌治疗后推荐规律随访:

  病史和体检:每3~6个月1次,共2年,然后每6个月1次,总共5年,5年后每年1次。

  监测CEA、CA19-9:每3~6个月1次,共2年,然后每6个月1次,总共5年,5年后每年1次;有肝转移患者建议检测AFP,疑有卵巢转移患者建议检测CA125。

  腹/盆超声、胸片:每3~6个月1次,共2年,然后每6个月1次,总共5年,5年后每年1次。

  腹/盆CT或MRI:每年1次。

  术后1年内行肠镜检查:如有异常,1年内复查;如未见息肉,3年内复查;然后5年1次,随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除。

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