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结肠癌肝转移的讨论(一)

来源:互联网  时间:2018-03-08
摘要:摘要:新诊断转移性结肠癌患者评估时应当注意并发症、既往手术史、ECOG评分、体格检查、实验室检查(血红蛋白、LDH、胆红素、肿瘤标志物CEA和CA199、分子标志如Ras、Braf)的评估。同时性转移
摘要:新诊断转移性结肠癌患者评估时应当注意并发症、既往手术史、ECOG评分、体格检查、实验室检查(血红蛋白、LDH、胆红素、肿瘤标志物CEA和CA199、分子标志如Ras、Braf)的评估。

  同时性转移定义

  结肠癌同时性转移(mCRC)的时间变化较大,就预后而言同时性转移既包括原发肿瘤诊断时的转移,也包括初始诊断3个月内的转移。不过就治疗目的而言,原发肿瘤诊断期间发现的转移和手术/手术后发现的转移应当分别处理。

  原发肿瘤梗阻定义

  结肠癌梗阻的诊断主要是临床诊断,完全梗阻表现为肠梗阻的临床征象,需急诊手术干预;部分梗阻表现为不同程度的排便困难、恶心呕吐,腹胀,CT表现为肿瘤近端肠管扩张,是部分梗阻的影像学征象;此外结肠镜虽然不通过肿瘤,但如果患者几乎没有梗阻症状,此时不应认为是梗阻表现。有效的全身治疗很重要,有时一个疗程全身治疗后患者的排便和轻微梗阻症状就会明显改善。

  分期

  新诊断转移性结肠癌患者评估时应当注意并发症、既往手术史、ECOG评分、体格检查、实验室检查(血红蛋白、LDH、胆红素、肿瘤标志物CEA和CA199、分子标志如Ras、Braf)的评估。

  影像学分期包括胸腹部CT,用于发现受累器官数量以及转移灶数量。如果肝脏转移有治愈可能,应使用肝特异性增强剂行肝脏增强MRI,同时还要进行DWI(弥散加权像)序列,以便清晰描述肝脏转移的程度。PET和PET/CT并不常规推荐,某些特殊情况时具有一定价值,例如鉴别诊断CT可疑病变。应时刻牢记炎症可导致PET结果假阳性,当肝脏或肺脏损害在临床和影像学表现为典型转移时无需组织学证实,只需原发肿瘤活检即可。

  评估可切除性

  1.MDT

  转移灶和原发灶的可切除性应当通过MDT讨论决定,参与MDT人员包括胃肠道影像学医生、对肝和结肠切除有着丰富经验的肿瘤外科医生、消化道肿瘤医生和病理医生,如果转移灶不可手术切除时,还应包括放疗科医生。一件很重要的事情就是必需有一位医生对患者病情非常了解,并负责患者的全程管理。

  应当承认,不同的医学中心和MDTs对可切除性的定义是不一样的,医学中心应当对讨论结果进行保留。技术可切除并不意味着最佳肿瘤学治疗、也不意味着治疗的类型和治疗顺序,而是应由MDT团队以及最终负责患者的医师共同讨论后决定。

  2.技术可切除定义

  所有转移灶的潜在可切除性定义是器官功能的充分保留,例如肝脏不但要有充分的肝脏容积,还要保证有血液流入、流出和胆汁引流。肝脏总容积的30%通常足以保证充分的肝功能,但应当认识到功能的重要性,例如肝脏脂肪化,特别是延长化疗后(>3个月)导致的肝损害时(脂肪肝、肝窦阻塞综合征)可致残肝功能下降,因此需要保留40%的肝脏容积。

  合理的MDT决定应当将转移性疾病按照三种情况分类,包括可切除、降期治疗后潜在可切除以及不可切除。该分类有助于确定治疗策略、治疗顺序和治疗内容。

  转移器官数量、转移灶数目、大小和位置是决定可切除性的重要因素,但对不可切除并没有绝对标准。一旦决定患者先行全身治疗,那么就要明确治疗目标:是靶向亚临床微转移性疾病,还是同时需要获得最大程度的临床疾病的缩小。

  MDT时还要决定再分期的时间和分期工具、再次MDT的时间,通常再分期的时间定在治疗后的2个月。如果MDT时没有达成明确的可切除结论,或是患者希望有其它选择时,患者应转诊至上级医疗中心。当然评分工具可以帮助明确治疗选择,但并非必需。

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