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结直肠癌筛查:锯齿状病变的重要性

来源:互联网  时间:2018-04-16
摘要:摘要:随着近些年人们生活水平的提高,结直肠癌(CRC)的发病率逐年上升且逐渐年轻化,其发病率目前居恶性肿瘤的第4位。关于CRC的癌变机制,目前公认有3种途径,即「腺瘤-癌」、「denovo癌」、「锯齿
摘要:随着近些年人们生活水平的提高,结直肠癌(CRC)的发病率逐年上升且逐渐年轻化,其发病率目前居恶性肿瘤的第 4 位。关于 CRC 的癌变机制,目前公认有 3 种途径,即「腺瘤-癌」、「denovo 癌」、「锯齿状腺瘤癌变」途径,后者的基本过程为「增生性息肉-锯齿状腺瘤-腺癌」。

  锯齿状病变是一种以隐窝上皮呈现锯齿状外观的癌前病变,通常位于近端结肠,外形隐蔽,普通内镜下很难发现,因此有研究认为发生在结肠镜筛查后的CRC可能是由漏检和未处理的锯齿状病变发展而来,且结肠镜对于右半结肠的筛查并非像左半结肠那样有效。而锯齿状腺瘤癌变约占CRC的20%~30%,

  牛津大学的James博士就锯齿状病变的检出率、切除、病理、监测等方面进行了系统综述,文章发表在近期的Gut杂志上。

  锯齿状区域病变的病理

  锯齿状区域的病理亚组分型,至今无统一标准。主要有争议的病理诊断是SSP,确认SSP的主要特征是在基底部隐窝中存在侧向发育,在隐窝的下1/3有扩张,以及在隐窝底部有增生,有时有分支。我们提倡在近端结肠锯齿状区域>1cm的增生性病变,应按照SSP处理。

  此外,病理学家描述SSP时应同时指出是否有异型增生,进而进一步明确所取病理区域存在传统腺瘤还是仅为SSP。显微研究表明,异型增生区域往往证实有微小病灶不稳定性,间接指出有异型增生的SSP所在区域为一可进展区域,内镜医生应确认是否完全切除。

  TSA相对少见,尽管TSA有特征性的细胞间质和隐窝结构,仍较易被误诊为传统管状腺瘤。

  锯齿状区域的内镜下切除

  锯齿状区域的内镜下表现:典型的HP多不超过5mm,半球形,位于直肠、乙状结肠处,表面没有血管。SSP在颜色和血管分布上与HP类似,但更大,分布在近端结肠,表面呈云雾状,不规则,有黏液,边缘模糊。图1为一些锯齿状病变的内镜下表现。

  图1A箭头所指是典型的NBI下乙状结肠HP,可见无血管,后方均匀一致的黑点代表腺体开口;B为SSP,仍残存一些黏液帽(橙色箭头),边缘不清晰(黄色箭头);C与B是同一区域,为NBI下的图像;D为在B图病变区域黏膜下层注射含有靛胭脂的羟乙基淀粉,箭头所指为病变边界

  图2E为一SSP的NBI图像,箭头所指为肉眼可见边界,矩形方框内为腺管开口模糊,比起HP,SSP表面更不规则;F为白光下SSP,箭头所指为病变区域;G为一较大的SSP,表面形成皱褶,黄色箭头为病变右侧边缘,左侧边缘在该镜像下看不到,橙色箭头为病变冲洗后仍有黏液帽;H为伴有细胞异型性的SSP,黑色边框区域内为传统腺瘤,黄色边框区域内为锯齿状病变

  推荐对近端到乙状结肠、直乙交界处结肠>5mm的所有息肉、直乙交界处结肠任何大小的传统腺瘤均行内镜下切除。绝大多数的直乙交界处≤5mm的锯齿状息肉,是增生性息肉,不是SSP,且直乙交界处≤5mm的SSP伴有细胞异型性的极少。因此,在直乙交界处≤5mm的锯齿状息肉在治疗上应单独列出,避免切除,可在结肠镜检查过程中及时行病理活检确认。

  筛查中应注意锯齿状息肉综合征(SPS),若锯齿状病变多发,且大小和数量达到SPS诊断标准,诊断为SPS,SPS增加了CRC的风险,以下为WHO认定的2010年的SPS诊断标准:近端结肠至乙状结肠至少存在5个锯齿状息肉,且其中2个直径大于10mm;分布于全结肠,数量多于20的任何大小的锯齿状息肉。

  结肠镜筛查锯齿状息肉的流行率:近端结肠的锯齿状病变(主要是HP和SSP)多中心报道为1%~18%,一项纳入1910例患者的筛查发现SSP的发病率是8.1%,0.6%的患者有细胞异型增生。

  锯齿状病变的漏诊率:2004年Harrison报道在近端结肠增生性息肉的漏诊率是59%,在结肠镜检查后的CRC中,高甲基化癌所占比例较高,意味着锯齿状病变有较高的漏诊率。染色内镜对近端结肠锯齿状病变的检出率是普通白光内镜的2倍。

  增加锯齿状病变检出率的方法

  延长退镜时间和使用染色内镜可增加锯齿状病变的检出率,然而高质量肠道准备、使用高清晰或NBI内镜、提前应用解痉药、应用广角内镜、翻转镜身等并不能增加近端结肠锯齿状病变的检出率。

  总之,目前比起传统腺瘤至CRC途径,结肠镜检在锯齿状病变至CRC途径的检查有效性较低。然而对于锯齿状病变其他的筛查方法并不如结肠镜有效,故通过增加对锯齿状病变的认识或可有助于进一步增加其检出率。

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